NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

Thứ sáu - 02/04/2021 16:02
ĐẶT VẤN ĐỀ
           Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp do niệu quản bị tĩnh mạch chủ dưới ép ra phía ngoài. Baba và cộng sự (1994) lần đầu tiên công bố tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, bệnh nhân 52 tuổi bằng nội soi ổ bụng qua phúc mạc. Sau đó Matsuda (1996), Polascik (1998), Ramalingam (2003) báo cáo 1-2 trường hợp cũng phẫu thuật qua nội soi ổ bụng. Salomon và cộng sự (1999) lần đầu tiên phẫu thuật qua nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý này. Sau đó Ameda (2001), Gupta (2001), Tobias-Machado (2004) cũng nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản với 3 trocart. Ở Việt Nam, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh) đã chẩn đoán và điều trị khoảng 10 trường hợp.
           Trong bài này, chúng tôi báo cáo 2 ca niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới được chẩn đoán và tạo hình niệu quản bằng nội soi sau phúc mạc được thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Thái Bình.
TRUỜNG HỢP 1
            Bệnh nhân nam Vũ Hữu B. 37 tuổi, mã bệnh nhân 05/16/0340, vào viện ngày 10/5/2016 với lý do đau âm ỉ vùng hố thắt lưng bên phải, không tiểu buốt, tiểu dắt, không tiểu đỏ. Khám lâm sàng thận không to.
             Cận lâm sàng:
  • Siêu âm ổ bụng: Niệu quản phải giãn đoạn 1/3 trên D=24mm, đoạn giãn dài 84mm, đoạn phía trên động  mạch chậu hông D=2,3mm, không có sỏi.
  • Xq hệ tiết niệu không chuẩn bị: không thấy hình ảnh cản quang hệ tiết niệu
  • UIV: chức năng thận phải giảm, chức năng thận trái bình thường.
  • CT scanner: thận phải đài bể thận giãn, nhóm đài dưới có sỏi 13mm, niệu quản đoạn trên  D=23mm. Ngang thân L4 bên phải có nốt tăng tỷ trọng 450HU, không tiêm thuốc cản quang nên không đánh giá được tổn thương.
  • UPR: thuốc lưu thông lên đến đài bể thận, đài bể thận phải giãn, niệu quản đoạn 1/3 trên giãn, có hình móc câu hay hình chữ J ngược.
                     
1
 
2
 
Hình 1: phim chụp UIV và UPR
          Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tôi chẩn đoán trường hợp này là hẹp niệu quản phải đoạn lưng, nghĩ tới nguyên nhân là do niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ dưới.
          Bệnh nhân được xếp lịch mổ phiên ngày 16/5/2016
  • Vào khoang sau phúc mạc bằng 3 trocart.
  • Phẫu tích tìm niệu quản phải, thấy niệu quản phải chạy song song với tĩnh mạch chủ dưới, đến đoạn  ngang L3, đoạn dưới khúc nối bể thận – niệu quản khoảng 3cm niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ.
  • Phẫu tích niệu quản đoạn sau tĩnh mạch chủ , cắt đoạn niệu quản phía trên, mở rộng hai đầu niệu quản, chuyển đoạn niệu quản ra trước.
  • Tiến hành khâu nối niệu quản trên sonde JJ phía trước tĩnh mạch chủ.
  • Lau rửa, đặt dẫn lưu vùng mổ, đóng các lỗ trocart.
3

Hình 2: Niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ dưới (1: niệu quản; 2: TMC dưới)
4
 
Hình 3: Niệu quản sau cắt nối ( 1: niệu quản; 2: TMC dưới)
  • Thời gian mổ: 100 phút, trong đó thời gian khâu nối là 50 phút
  • Bệnh nhân sau mổ ổn định, dẫn lưu vùng mổ được rút vào ngày thứ 8 sau mổ, xuất viện ngày thứ 11 sau mổ. Hẹn tái khám sau 1 tháng để rút sonde JJ
TRUỜNG HỢP 2
          Bệnh nhân Nguyễn Tuấn Đ. 21T, mã bệnh nhân DN000088093, vào viện ngày 09/3/2021 với lý do đau âm ỉ vùng hố thắt lưng bên phải, không đái buốt, đái dắt, không đái máu. Khám lâm sàng thận không to.
            Cận lâm sàng:
  • Siêu âm ổ bụng: Niệu quản phải giãn đoạn 1/3 trên D=21mm, đoạn giãn dài 76mm, đoạn phía trên động  mạch chậu hông D=2,6mm, không có sỏi.
  • Xq hệ tiết niệu không chuẩn bị: không thấy hình ảnh cản quang hệ tiết niệu
  • UIV: chức năng thận phải giảm, niệu quản giãn, lưu thông thuốc kém chức năng thận trái bình thường.
CT scanner: thận phải đài bể thận giãn, niệu quản đoạn trên  D=14mm. Ngang thân L4 bên phải thì đột ngột thuôn nhỏ.
          56

78
           Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tôi chẩn đoán trường hợp này là hẹp niệu quản phải đoạn lưng, nghi do niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ dưới. Bệnh nhân được xếp lịch mổ phiên tạo hình niệu quản qua nội soi sau phúc mạc vào ngày 13.03.2021
  • Vào khoảng sau phúc mạc bằng 3 trocart.
  • Phẫu tích tìm niệu quản phải, thấy niệu quản phải chạy song song với tĩnh mạch chủ dưới, đến đoạn  ngang L4, đoạn dưới khúc nối bể thận – niệu quản khoảng 4cm niệu quản chạy sau tĩnh mạch chủ.
  • Phẫu tích niệu quản đoạn sau tĩnh mạch chủ , cắt đoạn niệu quản phía trên, mở rộng hai đầu niệu quản, chuyển đoạn niệu quản ra trước.
  • Tiến hành khâu nối niệu quản trên sonde JJ phía trước tĩnh mạch chủ.
  • Lau rửa, đặt dẫn lưu vùng mổ, đóng các lỗ trocart.
910
.
  • Thời gian mổ: 70 phút, trong đó thời gian khâu nối là 30 phút
  • Bệnh nhân sau mổ ổn định, dẫn lưu vùng mổ được rút vào ngày thứ 4 sau mổ, xuất viện ngày thứ 7 sau mổ. Hẹn tái khám sau 1 tháng để rút sonde JJ
BÀN LUẬN
           Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp trong đó thay vì nằm bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản nằm sau và bên trong tĩnh mạch chủ dưới và bị đè ép gây ra tình trạng tắc nghẽn của niệu quản bên trên. Bệnh thường biểu hiện triệu chứng ở tuổi 30-40, tỷ lệ nam:nữ = 3:1.
           Về phân loại, các tác giả phân làm 2 thể chính:
  • Thể 1: quai thấp, trong đó đoạn niệu quản gần giãn to mà có hình chữ J ngược, niệu quản đoạn gần chạy xuống dưới rồi quặt ngược lên và vòng ra sau tĩnh mạch chủ dưới ở ngang khoảng L3. Đoạn niệu quản xa không giãn, nổi lên ở bờ trong tĩnh mạch chủ dưới chạy xuống bắt chéo phía trước bó mạch chậu bên phải. Thể này còn được gọi là “niệu quản vòng quanh tĩnh mạch chủ” ( circumcaval ureter).
  • Thể 2: quai cao, hiếm gặp hơn, khúc nối bể thận-niệu quản chạy gần như nằm ngang phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Thể này còn gọi là “niệu quản sau tĩnh mạch chủ” (retrocaval ureter).
          Về chỉ định mổ, các tác giả cho rằng chỉ có thể 1 là có chỉ định phẫu thuật và sự tắc nghẽn đường tiểu trên là rõ ràng.
           Về kỹ thuật mổ, nguyên tắc phẫu thuật là tạo hình bể thận theo phương pháp cắt rời. Trong trường hợp đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ bị dính chặt thì cắt rời và để lại đoạn này tại chỗ. Nếu đoạn này không dính thì cắt rời phía trên chỗ niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ và kéo tuột niệu quản xuống rồi nối niệu quản với bể thận.
          Trong 2 trường hợp của chúng tôi. Trên hình ảnh phim UPR, UIV thấy niệu quản đoạn trên có hình chữ J ngược đến ngang đầu trên thân L4 (thể 1). Khi mổ đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ không dính, di động dễ dàng. Cắt đầu trên niệu quản, mở rộng hai đầu niệu quản, đưa niệu quản ra trước tĩnh mạch chủ dưới và khâu nối trên sonde JJ số 6Fr. Thời gian khâu nối khoảng 40 phút.
Tác giả Số BN Đường vào Số trocart Thời gian mổ Thời gian khâu nối
Baba (1994) 1 Qua PM 5 560 150
Matsuda (1996) 1 Qua PM 5 450 -
Salomon (1999) 1 Sau PM 4 270 -
Dũng (2004) 1 Sau PM - 300 -
Tobias-Machado (2005) 1 Sau PM 3 130 40
Chúng tôi 2 Sau PM 3 100 40

KẾT LUẬN
       Niệu quản sau tĩnh mạch chủ là một dị tật bẩm sinh hiếm gặp, thường gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường biểu hiện ở tuổi 30-40. Có hai thể: niệu quản vòng quanh tĩnh mạch chủ và niệu quản sau tĩnh mạch chủ. Trong đó chỉ có thể niệu quản vòng quanh tĩnh mạch chủ có chỉ định phẫu thuật. Trong phẫu thuật nếu đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chỉ di động dễ dàng thì thời gian khâu nối có thể tiến hành thuận lợi, nếu dính khiến thời gian khâu nối kéo dài hơn. Mổ nội soi sau phúc mạc cắt, khâu nối tạo hình niệu quản là một phẫu thuật an toàn để điều trị bệnh lý này.
 

Tác giả bài viết: Bs CKII. Nguyễn Đình Hùng, BsCKII Hoàng Hữu Tạo, Ths Tô Hoàng Dũng Khoa Ngoại- BV Đại Học Y Thái Bình

Tổng số điểm của bài viết là: 5 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Thông kê
  • Đang truy cập34
  • Máy chủ tìm kiếm1
  • Khách viếng thăm33
  • Hôm nay2,342
  • Tháng hiện tại269,253
  • Tổng lượt truy cập3,536,626
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây